ICS 11.020 wS C 07 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 500.38—2016 电子病历共享文档规范 第38部分： 住院病程记录 日常病程记录 Specification for sharing document of electronic medical record- Part 38: Inpatient progress noteDaily record for course of disease 行业标准信息服务平台 2016-08-23发布 2017-02-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS/T 500.38—2016 目 次 前言 范围 2 规范性引用文件 3 术语和缩略语 4 文档内容构成 5 文档头规范 5.1 文档活动类规范 5.2 参与者类规范 5.3 关联活动类规范 6 文档体规范 6.1 章节构成 6.2 主要健康问题章节 6.3 诊断记录章节 6.4 医嘱章节 6.5 治疗计划章节 6.6 用药章节 附录A（资料性附录） 日常病程记录文档示例 业标准信息服务平台 WS/T 500.38—2016 前言 WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分： 第1部分：病历概要； 第2部分：门（急）诊病历； 第3部分：急诊留观病历； 第4部分：西药处方； 第5部分：中药处方； 第6部分：检查报告； 第7部分：检验报告； 第8部分：治疗记录； 第9部分：一般手术记录； 第10部分：麻醉术前访视记录； 第11部分：麻醉记录； 第12部分：麻醉术后访视记录； 第13部分：输血记录； 第14部分：待产记录； 第15部分：阴道分娩记录； 第16部分：剖宫产记录； 第17部分：一般护理记录； 第18部分：病重（病危）护理记录； 第19部分：手术护理记录； 标准信息服务平台 第20部分：生命体征测量记录，4 第21部分：出人量记录； 第22部分：高值耗材使用记录； 第23部分：人院评估； 第24部分：护理计划； 第25部分：出院评估与指导； 一第26部分：手术知情同意书； 第27部分：麻醉知情同意书： 第28部分：输血治疗同意书； 第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书； 第30部分：病危（重）通知书； 第31部分：其他知情同意书； 第32部分：住院病案首页； 第33部分：中医住院病案首页； 第34部分：人院记录； 第35部分：24小时内人出院记录； - 第36部分：24小时内人院死亡记录； 第37部分：住院病程记录首次病程记录； II WS/T 500.38—2016 一第38部分：住院病程记录 日常病程记录； 一第39部分：住院病程记录 上级医师查房记录； 第40部分：住院病程记录 疑难病例讨论记录； 第41部分：住院病程记录 交接班记录； 第42部分：住院病程记录 转科记录； 第43部分：住院病程记录 阶段小结； 第44部分：住院病程记录 抢救记录； 第45部分：住院病程记录 会诊记录； 第46部分：住院病程记录 术前小结； 第47部分：住院病程记录 术前讨论； 第48部分：住院病程记录 术后首次病程记录； 第49部分：住院病程记录 出院记录； 第50部分：住院病程记录 死亡记录； 第51部分：住院病程记录 死亡病例讨论记录； 第52部分：住院医嘱； 一第53部分：出院小结。 本部分为WS/T500的第38部分。 本部分按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。 本部分起草单位：中国人民解放军总医院、无锡市中医医院、华中科技大学同济医学院。 本部分主要起草人：刘丽华、刘建超、姚远、刘月辉、沈票德、童思木、申刚磊、陈敏、马敬东、夏晨曦、 张斌、涂辉、邓朝辉。 行业标准信息服务平台 IV